Telefone: 936344203

Morada: Bairro do Sapato, rua Drº antónio Circuncisão Pires, lote 8, bloco 1, 1º frente 5300-454 Bragança

Email: sara.iad.pikena@clix.pt

Nome* Primeiro nome Ultimo nome

Sexo Masculino Feminino

Data de Nascimento 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Dia Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Mês 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Ano

E-mail*

MSN

O seu Site

Endereço Endereço Código Postal / CEP Cidade / Localidade --- Afeganistão África do Sul Aland - Finlândia Albânia Alemanha Andorra Angola Anguilla - Reino Unido Antártida Antígua e Barbuda Antilhas Holandesas Arábia Saudita Argélia Argentina Armênia Aruba - Holanda Ascensão - Reino Unido Austrália Áustria Azerbaijão Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belarus Bélgica Belize Benin Bermudas - Reino Unido Bioko - Guiné Equatorial Bolívia Bósnia-Herzegóvina Botsuana Brasil Brunei Bulgária Burkina Fasso Burundi Butão Cabo Verde Camarões Camboja Canadá Cazaquistão Ceuta - Espanha Chade Chile China Chipre Cidade do Vaticano Cingapura Colômbia Congo Coréia do Norte Coréia do Sul Córsega - França Costa do Marfim Costa Rica Creta - Grécia Croácia Cuba Curaçao - Holanda Dinamarca Djibuti Dominica Egito El Salvador Emirado Árabes Unidos Equador Eritréia Eslováquia Eslovênia Espanha Estados Unidos Estônia Etiópia Fiji Filipinas Finlândia França Gabão Gâmbia Gana Geórgia Gibraltar - Reino Unido Granada Grécia Groenlândia - Dinamarca Guadalupe - França Guam - Estados Unidos Guatemala Guiana Guiana Francesa Guiné Guiné Equatorial Guiné-Bissau Haiti Holanda Honduras Hong Kong Hungria Iêmen IIhas Virgens - Estados Unidos Ilha de Man - Reino Unido Ilha Natal - Austrália Ilha Norfolk - Austrália Ilha Pitcairn - Reino Unido Ilha Wrangel - Rússia Ilhas Aleutas - Estados Unidos Ilhas Canárias - Espanha Ilhas Cayman - Reino Unido Ilhas Comores Ilhas Cook - Nova Zelândia Ilhas do Canal - Reino Unido Ilhas Salomão Ilhas Seychelles Ilhas Tokelau - Nova Zelândia Ilhas Turks e Caicos - Reino Unido Ilhas Virgens - Reino Unido Ilhas Wallis e Futuna - França Ilhsa Cocos - Austrália Índia Indonésia Irã Iraque Irlanda Islândia Israel Itália Iugoslávia Jamaica Jan Mayen - Noruega Japão Jordânia Kiribati Kuait Laos Lesoto Letônia Líbano Libéria Líbia Liechtenstein Lituânia Luxemburgo Macau - Portugal Macedônia Madagascar Madeira - Portugal Malásia Malaui Maldivas Mali Malta Marrocos Martinica - França Maurício - Reino Unido Mauritânia México Micronésia Moçambique Moldova Mônaco Mongólia MontSerrat - Reino Unido Myanma Namíbia Nauru Nepal Nicarágua Níger Nigéria Niue Noruega Nova Bretanha - Papua-Nova Guiné Nova Caledônia - França Nova Zelândia Omã Palau - Estados Unidos Palestina Panamá Papua-Nova Guiné Paquistão Paraguai Peru Polinésia Francesa Polônia Porto Rico Portugal Qatar Quênia Quirguistão Reino Unido República Centro-Africana República Dominicana República Tcheca Romênia Ruanda Rússia Samoa Ocidental San Marino Santa Helena - Reino Unido Santa Lúcia São Cristovão e Névis São Tomé e Príncipe São Vicente e Granadinas Sardenha - Itália Senegal Serra Leoa Síria Somália Sri Lanka Suazilândia Sudão Suécia Suíça Suriname Tadjiquistão Tailândia Taiti Taiwan Tanzânia Terra de Francisco José - Rússia Togo Tonga Trinidad e Tobago Tristão da Cunha - Reino Unido Tunísia Turcomenistão Turquia Tuvalu Ucrânia Uganda Uruguai Uzbequistão Vanuatu Venezuela Vietnã Zaire Zâmbia Zimbábue Outro País

Telefone

Telemóvel / Celular

Assunto da Mensagem

Mensagem

Código de Verificação <- Insira aqui o Código de Verificação